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プレ人間再生研究会復習 脳卒中リハビリルーム さいたま市浦和区で脳梗塞や脳出血後のリハビリを提供しています

症例検討会の復習をもっとしっかりやってみました。


 こんにちは、脳卒中リハビリルームです。

 先日、まとめたものをアップしたのですが、自分で読んでみて足りないところが多くあったので、復習がてら再構築しました。

 先日のよりも内容をまとめているので分かりやすかもしれません。


青木 幸平先生


末梢性疼痛と学習された痛みの段階的アプローチ
【改善すべき動作をどのようにとらえるか】


 回復期から整形外科へ移ってからの失敗談


 転職当時、整形外科でも中枢をみるように認知神経リハの考えで行っていたらなかなか上手くいかなかったとのこと。

 そして徒手的に行ったらパッと改善がみられたこと。

 結果が出ても出ていなくても実感が患者に感じられない&リハの意図ができないときの受け入れの悪さが半端ないとのこと。

半端ない 


青木先生の見解

・仮説検証作業を行うにあたり、熟練した三人称観察と一人称観察ができることが必要である。

※三人称観察の仕方は認知神経リハではセミナーでは取り上げられることは少ない。


・痛みはメカニカルストレスなものか、情報処理ができないことによる痛みなのかなど、仮説を立てる上での要因が多く混乱したとのこと。


・痛みの原因はin/out put双方考えられるため、あらかじめin putの痛みに対する改善の可能性を確認しておくのもセラピストの認知負荷を軽減させるためには有用かも。


痛みとは

・恒常性を保つことに支障をきたすと出現する警告サイン。必ずしも物理的な刺激量が反映されるわけではない。


・ストレッサーが継続的に入力されることによりボディニューロマトリックス内で感覚的・情動的・認知的側面に分類し痛みとしてその行動を調節するように学習される。

痛みはin put でありout putでもある。


・実在するあるいは潜在的な組織の損傷に起因する、不快な感覚や不快な情動を伴う経験。

(国際疼痛学会 1994)


・in putでありout putでもある痛みを分けられないか?


・運動神経に直接つながっていない軟部組織に対しては徒手的に介入してメカニカルストレスを改善させるのも効果的ではないか。


組織間の癒着に対して

・浅筋膜と深筋膜に分けられ、外力と筋の収縮による内圧力変化を分けることが可能。


・骨格筋の70%が腱を介して骨に付着。残りは筋膜など軟部組織に付着する。


・皮膚に付着する浅筋膜は身体の動きに左右されずに外部情報を的確にとらえる必要がある。


・深筋膜は多数の筋がユニットとして働くための運動方向を示すために筋に付着するのではないか。


・組織間の癒着は筋のテンションの変化と滑走方向の変化をもたらし、今までの動かし方では目的とした動きが困難となる。


・組織間を直接制御する運動神経はみつかっていない。


組織間の癒着・硬さに対しての可能性


 筋膜が皮膚感覚を適切に働かせる機能があるとするならば、圧受容などを適切に感じられるような課題を通じて癒着を改善させる可能性があるのではないか。



姿勢制御とは


 発達の中で獲得された身体図式を基に、重力に対しその状況に応じた適切な動作を選択し実行する必要がある。

 この際、重要な姿勢制御は立ち直り反応である。


立ち直りとは

【定義】支持基底面内に体を保つ機能

       ↓

 圧情報と身体位置情報の統合


 文献から、末梢の感覚障害でも姿勢制御は変化する。その経験が姿勢制御を変化させ学習される。


 脳はシステムでできている。立ち直りの概念が支持基底面と身体位置であるならば、一定の支持面を賦活させるだけで、その荷重に伴う位置変化領域も少なからず賦活するはず。



認知神経リハビリテーションとは

1:運動とは知ること


2:身体は受容表面である


3:回復とは学習である


 痛みは情報を処理しにくくさせる要因である。行為はシステムであり、その回復に学習が必要であれば、ポジティブな要因を中心に学習させた方がよい。



整形外科疾患に対する訓練の段階におけるグループの意味

・第1グループ

 身体を三人称的に確認し、疼痛によって一人称としては無視している自らの身体局所を知識として理解。


 三人称的な運動イメージから、世界との相互作用を回復させていく。

 疼痛のない身体局所の情報処理を利用する。


・第2段階

 一人称的な局所と全身の関係性を認識し、知覚としての存在を回復する。


・第3グループ

 中枢神経系による世界の認識には多感覚を統合する必要があると知り、そこから身体の回復の意味を知る。


・第4グループ

 行為に必要な全身性との関係から多感覚を統合する上で情報構築可能なその身体部位の意味を回復し、さらなる運動学習が行為に内在することを知る。


 このグループ分け、第3から言葉だけでは意味が分からなくなってきました>△<


 この1-4グループは上から下への関係性ではなく、相互補完的に関係してきます。



青木メソッド

・リリース 

組織の癒着を軽減させることにより、運動方向の明確にする。情報の不一致の一時的な改善させる。


・感覚入力

立ち直りや脳システムを利用し、リリースで確認できた運動方向に見合う箇所を擦り、第一次感覚野への入力を促す。


・認知課題

一人称観察と上記から推察される修正すべき運動方向(三人称観察)をすり合わせることにより、out putからくる痛みや修正すべき動作を、どの情報を改善・構築できるようにしていくか、学習的視点で考える。



まとめとして

・痛みはメカニカルストレスから学習された痛みまで存在し、どの痛みが制御可能かを検証してく。


・行為には意図が存在し、どのような意図をもってその行為が行われているかを最終的には評価していく。


・認知課題中の効果判定は、どの動作が変わったのかを確認する。



 資料から内容を書き出してみました。

 この作業を行うことで、どのように青木先生が考えて臨床を行っているか、その一部が見えてきた気がします。

 復習って大事ですね。


最後までお読みいただきありがとうございました。

脳卒中リハビリルームでした。

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