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脳卒中の基礎と臨床 回復期の理学療法 脳卒中リハビリルーム さいたま市浦和区で脳梗塞や脳出血後のリハビリを提供しています

脳卒中(脳梗塞・脳出血・くも膜下出血など)の基礎と臨床 回復期の理学療法


こんにちは!脳卒中リハビリルームです。

先日、日本理学療法士協会主催の脳卒中の研修会に参加しました。

今回は2コマ目になります。

数百人が参加するというなかなかの規模の研修会!

眠気の中がんばってきたこの思いを受け取ってください!!
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理学療法評価指標について-全体的なところ-


SIAS・NIHSS・FMA・SIS・JSSは脳卒中ガイドラインの推奨グレードA

ICFは推奨グレードB→講師はAとのこと!

理学療法介入 脳卒中理学療法診療ガイドラインより


1.早期理学療法 A-2
2.姿勢と歩行に関する理学療法 A-2
3.電気刺激療法およびその他の物理療法 B-2
4.持続的伸張法 B-2
5.運動障害に対する運動療法 A-1 B-2 C-   ???
6.半側空間無視・注意障害・遂行障害に対する理学療法 B-5
7.肩関節障害に対する理学療法 B-2
8.体力低下に対する理学療法 A-4
9.在宅理学療法 B-2

脳卒中治療ガイドライン2009の見解


ボバース、認知運動療法の取り扱い
効果を示す論文なし。すべてにわたって否定するものではない。

講師:ボバースは装具を使用するようになっている。また、以前のボバースとは違う。それはボバースといえるのか。

コペンハーゲンストロークスタディ


脳卒中は早期の総合的治療を行い、これと並行したリハビリを実施するケアユニットでの取り組みにより、死亡率の減少や在宅復帰率が向上する。

課題志向型アプローチ→実際に近い環境で意味のある具体的課題を毎日繰り返すことが重要。

リハビリの体制


脳卒中ユニット、脳卒中リハビリユニットなどの組織化された場で、リハビリチームによる集中的なリハビリを行う。脳卒中ガイドライン2004 グレードA

脳卒中治療ガイドライン2009と2015の違い


1.リハの進め方で大まかな流れ、評価、予測については大きな違いはない。C1→Bへ

2.個々の患者の障害・ニードに対応したオーダーメイドのリハアプローチを行うように勧められる。   グレードB

3.ボバース法など新家筋促通手技は行ってもよいが、伝統的リハよりも効果があるという科学的根拠はない。C1→取り上げられてない

機能的電気刺激やペダリング運動は歩行能力の向上や筋再教育に有効であり、通常のリハに加えて行うことが勧められる。グレードB

下肢機能やADLに関して課題反復訓練が勧められる グレードB

4.起立-着座訓練や歩行訓練の量を多くすることは、歩行能力改善のために強く勧められる。
 グレードA 歩行や歩行に関する下肢訓練の量を多くする グレードA

5.歩行補助ロボットを用いた訓練は発症3ヵ月以内の歩行不能に勧められる。グレードB

根拠に基づく評価と治療を目指す

その1 肩関節の問題

レントゲン上、片麻痺患者32人の40%に腱板断裂があった。

CRPS タイプ1

肩手症候群 SHS 
保有率 Rusk      1958年 20%
    上田敏    1974年   23.3%
    Daviet    2002年 34.8%
    Kocabas 2007年 14.6%

    千里リハ 2015年 3.8%

ヒトは直立二足動物である


立位で重心線が股関節の中央または後方を通る。

直立二足動物としての歩行
 体幹のコントロール:網様体系
 下肢のコントロール:小脳系

 下肢、体幹の伸展・体重移動→無意識の制御

大腰筋の屈曲作用


1.股関節を屈曲する

2.背臥位から起き上がる

大腰筋の抗重力作用


1.立位で後方に倒れないようにする

2.座位で後方に倒れないようにする

3.座位・立位で脊柱を抗重力伸展する


次あたりから脳の解剖へ。
下図は知り合いが書いたものになります。コトバの取説で出てきます


あと、経路も。

前頭橋路
皮質延髄路
皮質脊髄路 上肢 体幹 下肢
皮質橋網様体路
皮質延髄網様体路
視床皮質路
側頭橋路
頭頂橋路
後頭橋路

基底核ネットワーク 4つのループ

筋骨格運動ループ
 顔面、体幹、四肢の筋の制御
 体性感覚野・運動野→被殻→淡蒼球・黒質→視床VA・VL→一時運動野・運動前野

眼球運動ループ
 衝動性眼球運動の制御
 前頭前野・頭頂連合野後部→尾状核体→淡蒼球・黒質→視床VA・DM

前頭前野ループ
 認知と行動の戦略的計画
 広範な皮質連合野→尾状核頭→淡蒼球・黒質→視床VA・DM→前頭前野・運動前野

辺縁系ループ
 行動の動機付けや情動
 海馬・辺縁連合野→腹側線条体→腹側淡蒼球・黒質→視床VA・DM→帯状回前部

脳卒中における痙縮の発生機序 


急性期 中枢へのダメージ→不全麻痺→短縮位で固定→軟部組織の再構成→拘縮へ
                  不使用!

急性期後 中枢の柔軟性のある再構成、脊髄なども→筋の過活動



運動ループ
 補足運動野・運動前野・運動野→橋核→小脳→視床外側見→運動野

認知ループ
 前頭連合野→橋核→小脳→視床内側→前頭連合野


運動学習


 課題の難易度 処理するパラメータの数、運動の複雑さ

 転移性 提示した運動と目標とする活動の類似性

  学習に十分で適当な練習量

 興味 快・楽・意味のある具体的実際的課題

運動前野の機能

 1.感覚情報による運動の誘導
 2.感覚情報と運動との連合(特定の感覚に対する特定の運動)
 3.動作プランの形成
※運動前野の細胞活動はある特定の動作を表現する
※運動前野には動作のライブラリーがある

背側運動前野PMD
 目標選択:空間情報や視覚情報を身体座標の位置情報に変換する

腹側運動前野PMV
 動作誘導:視覚情報に適合した手の形や動作を選択する

治療用装具の狙い


立位・座位・歩行にとって股関節周囲の筋の働きが重要。

股関節が最大のパフォーマンスを発揮できるように、足関節の動きを引き出す。

ダイナミックアライメントを伴った股関節の運動学習が最重要

CPG:セントラルパターンジェネレーター


筋紡錘:脊髄及び上位中枢に末梢の情報を伝達
ゴルジ腱器官:筋収縮や荷重に応答する力学的受容期

FHC フレクサーハーフセンサー
関節運動に伴う筋紡錘の伸張刺激

EHC エクステンサーハーフセンサー
荷重刺激はEHCに選択的神経連絡を持つ

→荷重を伴うリズミカルな股関節の運動とそれに伴う感覚情報はCPGの活動に影響する

→上位中枢からの指令だけではなく、末梢からの入力によっても活動が起こる。

セラピストが関与できるのは末梢からのみ
運動速度 荷重量 下肢の位置
   下肢の律動的交互運動

運動学習

短期記憶:小脳皮質路
長期記憶:小脳核

脳卒中後の運動出力の再組織化


急性期 残存している皮質脊髄路の興奮性 1ステージ

3ヵ月 皮質間ネットワークの興奮性 2ステージ

6ヵ月 シナプス伝達効率の向上 3ステージ

注意の転換


今向いている注意を開放して、次の対象に移動して、補足する過程。

前頭前野背臥位側部→下頭頂小葉 注意を開放   →視覚野
         →視床枕 注意を補足し集中 

ワーキングメモリ

情報を一時的に保ちながら操作をするための構造や家庭を指す構成概念


前頭連合野  -  頭頂葉
       -  前帯状皮質
       -  大脳基底核
       -  側頭葉

半側空間無視 タイプ別の特徴


知覚型:頭頂後頭葉中心
遂行型:側頭前頭葉中心

リハビリテーション=人間としての復権


人間は生活を営む社会的動物である
 マズローの欲求階層
 自己実現の欲求
 尊敬・承認の欲求
 愛・所属の欲求
 安全の欲求
 生理的欲求


これで2コマ目が終わります。
実際は画像資料がそれなりにありました。

覚えることはいっぱいありますが、これを覚えることで君もPTマスターに!

最後までお読みいただきありがとうございました。
脳卒中リハビリルームでした(^-^)/







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