脳卒中の病態と治療 脳卒中リハビリルーム さいたま市浦和区で脳梗塞や脳出血後のリハビリを提供しています

脳卒中の臨床病型の病態と危険因子

こんにちは、脳卒中リハビリルームです。

今日が最後の4コマ目。

今回は医師の講義でした。

それではどうぞ。

 

2秒に1人が脳卒中になっている

世界ではとういこと。

日本では120秒に1人、年間30万人が発症している。

脳卒中のピークは2025年。330万人が発症したことがある。

脳卒中患者の入院日数は他の疾患より長い傾向にあり、入院受療率や医療費の高騰につながっている。

また、脳卒中は寝たきりの最大の原因となっている。

脳卒中の病型分類

出血性脳卒中→脳実質内出血

　　　　　　→くも膜下出血

虚血性脳卒中→心原性脳塞栓症

　　　　　　→アテローム血栓性脳梗塞

　　　　　　→ラクナ梗塞

TIA一過性脳虚血発作は脳梗塞発症の重要な警告

頸動脈のアテローム硬病変→血栓が自然に溶けて再開通する→TIA

　　　　　　　　　　　　閉塞が続く→脳梗塞

　一過性脳虚血発作TIAと診断されれば、可及的速やかに発症機序を評価し、脳梗塞発症予防のための治療を直ちに開始するように強く勧められる。グレードA。

TIAの定義の変更　

　TIAは「局所脳、脊髄、網膜の虚血によって惹起される急性梗塞に至らない一過性の神経障害」と定義する。

　　↓

　持続時間に関する記載を削除し、持続時間を限定しないことの有用性を示している。

脳梗塞は脳の血管が動脈硬化で狭くなって起きる

ラクナ梗塞・アテローム血栓性脳梗塞の要因として、

高血圧・喫煙・糖尿病・脂質異常症

脳血栓は脳の外から流れてきた血栓が血管につまって起こる

心原性脳塞栓症

最大の要因は、不整脈など心疾患。

心房細動・心筋症・心臓弁膜症・洞不全症候群

脳出血は主に高血圧が原因で脳の内部の血管が破れる

最大の要因は高血圧。他として、脳動静脈奇形、もやもや病など。

くも膜下出血は脳の表層部分で出血が起こる

最大の要因は脳動脈瘤。

高血圧や飲酒、喫煙もリスク。

他の原因として脳動静脈の奇形など。

急性期脳梗塞のTOAST分類

1.大血管アテローム硬化(塞栓/血栓)

2.心原性塞栓(高度危険因子/中等度危険因子)

3.小血管閉塞(ラクナ)

4.その他の原因による脳卒中

5.原因未確定の脳卒中

　　a.2つ以上の原因が考えられるが未確定

　   b.原因不明

　　c.検査未完了

脳卒中の発症基盤と臨床病型

高血圧→細い脳血管の動脈硬化→穿通枝の細動脈硬化→ラクナ梗塞・脳出血

脳動脈瘤の破裂→くも膜下出血

高血圧・耐糖能障害→太い脳血管の動脈硬化→主幹動脈のアテローム硬化→アテローム血栓性脳梗塞

非弁膜性心房細動などの心疾患→心臓内でできた血栓→脳動脈に流れ込み動脈を閉塞

→心原性脳塞栓症

脳卒中患者の3/4が脳梗塞

脳梗塞76％　脳出血18％　くも膜下出血6％

脳梗塞76％→アテローム脳血栓性脳梗塞33%　ラクナ梗塞31％　心源性脳塞栓28%　その他8％

朝の血圧が高いと脳卒中の危険性が高まる

降圧療法を受けると脳卒中は約4割減少する

悪玉コレステロール(LDL)を下げると脳卒中が起こりにくくなる

脳卒中を含む心血管による死亡は糖尿病・糖尿病予備軍で増加する

脳梗塞患者では糖負荷試験で糖代謝以上が高頻度にみられる

心房細動のある人は、ない人に比べて3-5倍脳梗塞になりやすい

脳梗塞急性期の治療で何をするか

・脳血管閉塞による虚血の早期解除→血栓に対する血栓溶解療法および血栓回収

・虚血による障害の進展抑制→脳保護療法

・脳虚血・梗塞による腫れを抑える→抗浮腫療法

・再発の予防(血液をさらさらに)→血栓に対する抗血小板療法、抗凝固療法

脳梗塞の病態と凝固・血小板

凝固機能亢進→　→　→心原性脳塞栓症

　　　　　　　　　　　アテローム血栓性脳梗塞

血小板機能亢進→　→　→アテローム血栓性脳梗塞　

　　　　　　　　　　　　心原性脳塞栓症

血管内皮機能障害→　→　→ラクナ梗塞

　　　　　　　　　　　　　アテローム血栓性脳梗塞

血栓に対する治療-抗血栓療法-

血栓溶解療法→固まった血液を溶かす治療

抗凝固療法→固まりやすい血液をサラサラにする治療

抗血小板療法

脳卒中治療ガイドラインより

1.脳梗塞急性期

発症から4.5時間以内に｢rt-PA、アルテプラーゼ」の静脈内投与　グレードA

発症から治療開始が早いほど良好な転帰が期待できる

病院に到着は3時間以内

急性期血管内機械的血栓除去術

発症6時間以内の急性期脳梗塞患者で、

①t-PA静脈療法の適応外

②t-PA静脈療法が無効の患者

脳動脈：血管内再開通療法

前方循環の主幹動脈閉塞と診断とされ、追加として発症6時間以内にステントリトリバーを用いた血管内治療　グレードA

抗凝固療法

1.発症48時間以内で病変最大径が1.5㎝を超すような脳梗塞には選択的トロンビン阻害薬のアルガトロバンが勧められる　グレードB

2.発症48ページ時間以内の脳梗塞ではヘパリンを考慮　グレードC1

3.脳梗塞急性期に低分子ヘパリン、へパリノイドの使用を考慮してもよい　グレードC1

適応となる病型

1.心原性脳塞栓症

2.Cresendo TIA

投与法　グレードB

選択的抗トロンビン剤(アルガトロバン)

発症48時間以内のアテローム血栓性脳梗塞に適応

急性期抗血小板療法

1.アスピリンの経口投与は発症早期48時間以内の脳梗塞患者の治療法としていい　グレードA

2.抗血小板薬2剤併用は発症早期の心原性脳塞栓症を除く脳梗塞もしくはTIAの亜急性期までの治療法として勧められる　グレードB

3.オザグレルナトリウムの点滴投与は急性期の脳血栓症の治療法として勧められる　グレードB

脳保護薬

脳保護作用が期待されるエダラボンは脳梗塞の治療法として勧められる　グレードB

適応となる病型

1.心原性脳塞栓症

2.アテローム血栓性脳梗塞

3.ラクナ梗塞

発症後24時間以内のすべての臨床病型に適応あり

脳梗塞発症後1年以内の病型別再発率

心原性脳塞栓症　9%

アテローム血栓性脳梗塞　7.6%

ラクナ梗塞　5.2%

その他の脳梗塞　9.1%

脳梗塞の急性期から慢性期治療への流れ

心原性脳塞栓症→抗凝固療法ヘパリン　→ワーファリン

アテローム血栓性脳梗塞→抗血小板療法オザグレルナトリウム→経口薬へ移行アスピリン

　　　　　　　　　　　　抗トロンビン療法アルガトロバン　　　　　　　　クロピドグレル

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　シロスタゾール

ラクナ梗塞→抗血小板療法オザグレルナトリウム・アスピリン→経口薬へ移行アスピリン

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　クロピドグレル

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　シロスタゾール

慢性期脳梗塞の再発リスク管理

高血圧　脂質異常症・低HDL血症・高TG血症　心房細動　頸動脈病変・IMTプラーク

糖代謝異常・耐糖能異常　インスリン抵抗性

脳梗塞慢性期の再発予防

1.再発予防にはタビガトラン、リバーロキサバン、アビキサバン、エドキサバンないしはワルファリンによる抗凝固療法が勧められる。　グレードB

2.タビガトラン、リバーロキサバン、アビキサバン、エドキサバン使用時、腎機能、年齢、体重を考慮する。グレードB

3.ワルファリン療法時、INR2.0-3.0に維持する。グレードA

　70歳以上のNVAFのある脳梗塞、またはTIAではINR1.6-2.6。グレードB

4.リウマチ性心臓病、拡張型心筋症などの器質心疾患を有する症例にはワルファリンが第一選択薬。

　グレードA

心房細動患者の脳塞栓症リスクはCHADS２で評価する

C　心不全

H　高血圧

A　年齢

D　糖尿病

S　脳卒中/TIAの既往

ワルファリン療法における諸問題

・定期的なPT-INR測定が必要

・治療域が狭い

・容量の細かい調整が必要

・個人ごとに投与量が大幅に異なる

・薬剤効果が得られるのに時間がかかる

・薬剤中止後も薬剤効果がなくなるのに時間がかかる

・食事及び併用薬剤の影響を受けやすい

経口抗凝固役における頭蓋内出血リスクの差

・頭蓋内の止血における第Ⅶ因子の役割

　血管は端部で血管外に存在するTF(組織因子)に第Ⅶ因子が結合することで、外因系凝固反応が開始され止血に至る。

直接トロンビン阻害薬・第Xa因子阻害薬→抑制しない→症候性に至りにくい

ビタミンK拮抗薬→抑制→症候性に至りやすい

脳梗塞慢性期

再発予防のための抗血小板療法

1）非心原性脳梗塞　アテローム血栓性脳梗塞　ラクナ梗塞など

1.再発予防には、抗凝固薬よりも抗血小板薬の投与を行う　グレードA

2.シロスタゾール、クロピドグレル、アスピリン以上グレードA

　チクロビジンはグレードB

3.ラクナ梗塞にも抗血小板薬の使用　グレードB　血圧の制御が必要

4.アスピリンとジピリダモールの併用は行わない　グレードD

脳梗塞慢性期治療での抗血栓薬の選択は？

抗血栓療薬内服加療中では

・血圧上昇は脳出血発症と強く関連する

・130/81mmhg以上で脳出血発症リスクが高くなる

以上になります。

これらをしっかりと抑えて、テストに臨みます。

最後までお読みいただきありがとうございました。

脳卒中リハビリルームでしたヾ(o´∀｀o)ﾉ